실손보험 청구 전산화, 연계율은 아직 10.4%입니다

실손보험 청구 전산화로 앱만으로 간편하게 청구할 수 있다는 이야기는 들었는데 실제로 내가 다니는 병원이 되는지는 금융위원회 발표 원문에서 확인했습니다.

병원급은 2024년, 의원·약국은 2025년부터입니다

시행 일정입니다.

지난해 ’24.10.25일 병원급 의료기관과 보건소(1단계, 0.8만개)를 대상으로 우선 시행된 청구전산화가 ’25.10.25일 의원 및 약국(2단계, 9.7만개)으로 확대되어, 모든 요양기관(10.5만개)을 대상으로 시행된다.

1단계는 병원급과 보건소 약 8천개, 2단계는 의원·약국 약 9만 7천개로, 두 단계를 합치면 전체 요양기관 약 10만 5천개가 대상입니다. 2단계가 1단계보다 10배 넘게 규모가 큽니다.

출처: 금융위원회 — 실손보험 청구 전산화 보도자료 (2026년 10월 20일 확인)

실제 연계율은 10.4%뿐입니다

제도가 시행됐다고 바로 모든 병원에서 쓸 수 있는 건 아닙니다.

총 10,920개 요양기관이 연계되어 「실손24 앱 또는 홈페이지」를 통해 ‘병원 창구 방문 없이’, ‘복잡한 서류 없이’ 실손 보험금을 청구할 수 있다. 요양기관 수 기준 연계 완료율은 10.4%로, 1단계 병원급 의료기관 및 보건소 연계율은 54.8%(4,290개), 2단계 의원 및 약국 연계율은 6.9%(6,630개)다.

전체 10만 5천개 요양기관 중 실제로 연계가 끝난 곳은 10,920개, 10.4%뿐입니다. 먼저 시행된 병원급은 절반 넘게(54.8%) 연계됐지만, 의원·약국은 아직 6.9%에 그칩니다.

연계 현황을 숫자로 정리하면

금융위원회가 공개한 2025년 10월 21일 기준 연계 현황입니다.

구분	전체 요양기관	연계 예상	연계 완료
1단계(병원·보건소)	7,822	4,665 (59.6%)	4,290 (54.8%)
2단계(의원·약국)	96,719	48,401 (50.0%)	6,630 (6.9%)
전체	104,541	53,066 (50.8%)	10,920 (10.4%)

’연계 예상’은 실손24 참여 의사를 밝혔거나 참여 중인 EMR업체를 쓰는 요양기관이고, ’연계 완료’는 실제로 서비스가 되는 요양기관입니다. 이 둘의 차이를 계산해 봤습니다.

구분	연계 예상	연계 완료	격차
1단계	59.6%	54.8%	4.8%p
2단계	50.0%	6.9%	43.1%p
전체	50.8%	10.4%	40.4%p

계산식은 격차(%p) = 연계 예상 비율 − 연계 완료 비율입니다. 2단계(의원·약국)는 참여 의사를 밝힌 비율(50.0%)과 실제 연계율(6.9%) 사이 격차가 43.1%p나 됩니다. EMR업체가 참여를 밝혀도 실제 시스템을 연동하는 데는 훨씬 많은 시간이 걸린다는 뜻입니다.

내가 다니는 병원이 안 되면 직접 요청할 수 있습니다

이용자가 쓸 수 있는 방법입니다.

실손보험을 보유한 국민 누구나 「실손24」 앱·홈페이지를 통해 청구전산화 이용 가능

병원이 아직 연계되지 않았을 때의 대응법도 안내돼 있습니다.

이용한 병원이 연계되지 않은 경우, ‘참여 요청하기’ 기능을 통해 요청 가능

실손24 앱에서 내가 다니는 병원 이름을 검색했을 때 연계가 안 돼 있다면, 앱 안의 ‘참여 요청하기’ 기능으로 직접 요청할 수 있습니다. 디지털 기기 사용이 어려운 경우를 위한 대안도 있습니다.

디지털 취약계층은 ‘제3자 청구’ 또는 ‘나의 자녀청구’ 기능 등 활용

병원·약국은 참여 의무가 있습니다

의료기관 쪽 의무입니다.

요양기관은 참여 의무가 있으며, 2단계 시행 이후에도 실손24에 참여 가능

참여를 유도하는 인센티브도 함께 제시됐습니다.

실손24 참여시 신보 보증료 감면, 일반보험료 할인 등 인센티브 부여 예정

법상 참여 의무가 있지만, 아직 연계율이 낮은 걸 보면 의무만으로는 충분하지 않았다는 뜻으로 읽힙니다. 그래서 보증료 감면 같은 추가 유인책이 나온 것으로 보입니다.

실손보험 자체의 보장 구조가 궁금하다면 5세대 실손보험에서 확인할 수 있습니다.

확인하지 못한 것

2026년 10월 20일(이 글 작성 시점) 기준 최신 연계율은 확인하지 못했습니다. 이번 확인은 2025년 10월 23일 발표 원문(2025년 10월 21일 기준 통계)만 대상으로 했고, 연계율은 그 이후 계속 올랐을 가능성이 높습니다. 최신 수치는 실손24 앱이나 금융위원회 최근 보도자료에서 확인하는 편이 정확합니다.

미참여 요양기관에 대한 과태료 등 제재의 구체적 시행 여부와 금액, 신보 보증료 감면·일반보험료 할인 인센티브의 구체적 수치도 이 글에 담지 않았습니다.

정리

• 청구 전산화는 2024년 10월 25일 병원급부터, 2025년 10월 25일 의원·약국까지 확대됐습니다
• 2025년 10월 21일 기준 전체 연계 완료율은 10.4%, 의원·약국만 보면 **6.9%**입니다
• 병원급(54.8%)과 의원·약국(6.9%) 사이 연계율 격차가 큽니다
• 참여 의사를 밝힌 비율과 실제 연계율의 차이가 2단계에서 43.1%p로 특히 큽니다
• 다니는 병원이 연계되지 않았다면 실손24 앱에서 직접 참여를 요청할 수 있습니다
• 요양기관은 참여 의무가 있고, 참여 시 보증료 감면 등 인센티브가 예정돼 있습니다